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医疗事故鉴定意见书的质证意见

来源：杨俭律师网作者：杨俭律师时间：2016-03-31

一、被告的诊疗行为不存在过错，浙法司[2013]临鉴字第1061号司法鉴定意见书不宜作为本案的定案依据。
1、相关鉴定人不具备规定的资质条件。
浙高法（2010）264号《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》和浙江省高级人民法院2014年发布的《关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见》，均要求和强调，委托医学会以外的司法鉴定机构进行鉴定的，必须有具备相应临床专科知识和经验的鉴定人员参加鉴定。而本案两个鉴定人，一个只是在1981年和1982年间在一家县级医院有过不分科的医务经验，而另一名鉴定人完全不具有临床医务经验。因此，本案鉴定人是不具备进行医疗过错鉴定的资质条件的，因此，该鉴定意见不能作为定案依据。
2、鉴定结论缺乏事实与法律依据。
（1）本案患者的临床症状不具有典型性，鉴定意见所依据的诊断方法是错误的。
根据医学文献记载，多数病毒性心肌炎患者常诉有胸闷、心前区隐痛、心悸等症状，临床上诊断的病毒性心肌炎90%左右也是以心律失常为主诉或首见症状。即使是本案鉴定人在庭审中所说的目前最权威的文献——人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-心血管分册》，也载明“约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠……。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿-斯综合征”，对于急性心肌炎诊断参考标准为“在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕……”。而本案患者就诊时仅反应恶心、呕吐症状，却没有心脏异常表现，也就是说，本案患者是不具有病毒性心肌炎的典型临床症状的。
鉴定人在庭审中，一开始称急性心肌炎的典型症状为恶心呕吐，后又承认心律失常、心悸、胸痛、呼吸困难等心脏表现是常见的典型症状，其前后表述明显矛盾。同时，鉴定人还坚称依据患者的门诊症状就需要做一系列的心脏检查，但事实上，引起恶心、呕吐的病因几乎涉及人体各个系统，因此，鉴定人苛求被告在患者不具有典型症状的情况下做各类检查是没有临床与理论依据的，是完全脱离了常规诊疗思维的。
鉴定人对《临床诊疗指南-心血管分册》的理解存在断章取义的错误。《临床诊疗指南-心血管分册》第104页的【临床表现】中所述的X线、心电图、超声波心动图等明显只是为了描述病毒性心肌炎的临床症状，而鉴定人却将此理解为发现前驱症状后就必需要做的检查项目，明显是错误的。事实上，该《诊疗指南》第104页的【诊断要点】明确记载了病毒性心肌炎的诊断方法，但不知鉴定人却为何完全忽视该关键内容，而是断章取义的引用【临床表现】里的部分内容来判断被告的诊疗行为。参照该《诊疗指南》第104页和第105页记载的急性心肌炎诊断参考标准，本案患者是不具备相应的病史和体征的，从而也说明被告的医务人员没有违反诊疗常规，是没有过错的。
（2）鉴定意见脱离了现有的医疗水平和医疗条件。
根据《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。由此可见，判断被告有无过错，应当以现有的正常医疗水平为衡量标准，以一个普通医务人员的角度进行分析。本案患者的病情是不典型的，是极为特殊的，以当前的医疗水平，不可能提前诊断出病毒性心肌炎的病情。鉴定人在庭审中也认为患者的病情应当属于重症病毒性心肌炎，而根据记载，重症暴发性心肌炎中的猝死型患者死前是没有心肌炎症状的，在此情况下，如果仍然苛求被告的医务人员超越现有的医学知识，超越医疗常规作出诊断，是不现实的。但鉴定意见却无视该事实，脱离患者的实际病情，脱离现有的医疗水准，以理想化的要求，并以事后获知的信息，倒推被告存在过错，这种鉴定方式完全是错误的，得出的结论也是完全错误的。
（3）本次鉴定适用过错推定原则，系方法错误，鉴定结论不具有客观性。
所谓医疗过错鉴定是指鉴定人运用医学知识对诊疗行为的有关专业性问题进行鉴别，判断诊疗行为是否存在过错的活动。
鉴定人在庭审中称其是适用《侵权责任法》第58条的规定推定被告存在过错，且认为被告是违反了“其他有关诊疗规范”，而且，其所依据的“诊疗规范”就是人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-心血管分册》。被告认为，首先，被告的诊疗行为是符合《临床诊疗指南-心血管分册》的要求的。其次，《侵权责任法》第58条所称的“其他有关诊疗规范”，是指国家相关管理部门所作的规范类文件，如卫生部指定发布的《临床输血技术规范》、国家食品药品监督管理局发布的《药物临床试验质量管理规范》等等，而人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-心血管分册》只是文献类资料，可以为临床实践提供参考，但不属于规范类文件，因此，鉴定人的理解是错误的，被告并没有违反任何诊疗规范，本案并不适用《侵权责任法》第58条的规定。
如前所述，医疗过错鉴定是运用医学知识对诊疗行为进行鉴别的活动。鉴定应当适用过错原则，明确被告存在何种过错，但鉴定人在庭审中称“因为被告的诊断是急性胃炎，而患者的死因是急性心肌炎，所以推定被告就有过错”，这种推断方式完全是主观化的，没有运用任何的医学知识，其得出的鉴定结论并非是对被告诊疗行为本身的客观分析评价，而是主观上的凭空判断，丧失了司法鉴定活动所应具有的客观性要求。
（4）鉴定意见对责任程度的认定没有依据。
本案患者因病毒性心肌炎死亡的死因明确，暂不论被告的诊疗是否存在过错，但致患者死亡的直接原因是因为其自身疾病原因，这是毫无疑问的。退一万步，即使患者在门诊时即被诊断出急性心肌炎，那么，根据其当时的病情发展速度及病情严重性，临床治愈率是多少？死亡率又是多少？鉴定意见对此毫无分析说明，鉴定人在庭审时承认其没有参考过相关方面的统计数据，其对相关事实也不了解，那么鉴定意见又何以认定被告的诊疗行为与患者死亡后果存在因果关系？又何以认定被告应承担主要责任？其依据是什么？这无疑又是鉴定人的主观臆断。因此，鉴定意见认定被告的诊疗行为与患者死亡的后果之间存在直接因果关系，且对患者死亡的后果负70%-75%的主要责任是没有任何依据的。
综上所述，浙法司[2013]临鉴字第1061号司法鉴定意见书的鉴定人不符合相关规定的资质要求，且鉴定结论事实与法律依据明显不足，相关鉴定意见不应作为本案的定案依据，请求法院依法委托医学会进行重新鉴定，或直接认定被告的诊疗行为不具有过错。

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